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综合管理与创新策略助力血压达标，改善患者预后。
近日，在2025年欧洲心脏病学会年会（ESC 2025）上，领域多项重要研究成果公布，其中许多研究聚焦于难治性高血压的管理，旨在探索更有效的管理方案，为临床决策提供新的依据 。基于此，特邀西安交通大学第一附属医院牟建军教授结合今年ESC大会的研究进展，对难治性高血压的管理现状和未来发展进行深入解读。
难治性高血压：疾病负担重，靶器官损伤风险高
牟建军教授指出，高血压是全球范围内造成心血管疾病和脑卒中的主要危险因素。尽管近年来高血压患者的血压控制率有所提高，但难治性高血压仍然是临床管理中的一大难题。《中国高血压防治指南（2024年修订版）》对难治性高血压的定义为：在强化生活方式干预的情况下，同时服用3种不同类型降压药（其中包含噻嗪类利尿剂）≥4周，且每种药物为最大剂量或患者最大耐受剂量，如诊室血压≥140/90mmHg和动态血压24h平均值≥130/80mmHg或家庭血压平均值≥135/85mmHg，或需服用≥4种降压药血压才达标，诊断难治性高血压时还需排除继发性高血压[1，2]。
此外，难治性高血压疾病负担较重。既往荟萃分析显示，在接受治疗的高血压患者中真性难治性高血压患者可达10.3%[2]；我国血压登记研究结果显示，难治性高血压患病率约8.3%[1]。难治性高血压患者大多发病年龄较轻、病程较长，与非难治性高血压患者相比，前者心、脑、肾等靶器官损害更为严重，心血管事件风险也显著增加。今年ESC公布的一项研究就比较了难治性高血压与非难治性高血压患者微血管结构和功能的差异。其结果显示，难治性高血压患者无论是内皮依赖性还是非内皮依赖性的血管舒张功能均严重受损，提示患者存在长期且持续的微血管结构与功能损害[3]。
在治疗方面，目前难治性高血压的药物治疗通常包括钙通道阻滞剂（CCB）、肾素-血管紧张素系统阻断剂以及利尿剂。如血压仍未控制，可考虑加用第4种降压药，如醛固酮受体拮抗剂[1，2]。牟建军教授特别指出，目前临床针对难治性高血压的治疗药不多，有未被满足的需求，今年ESC上有多项新型高血压药物的Ⅱ/Ⅲ期研究。例如，KARDIA-3研究评估了Zilebesiran在高风险高血压患者中的疗效，以及新型三合一复方制剂治疗未控制高血压的疗效和安全性研究等。这些创新疗法为难治性高血压的管理带来了新的发展方向。
血压监测：难治性高血压诊疗中不可替代的工具
牟建军教授强调，自人类认识高血压以来，血压的精准测量一直是高血压防控和管理的核心内容。在难治性高血压管理中，血压监测发挥着重要作用，不仅在鉴别诊断、风险评估方面至关重要，也在疗效优化方面具有不可替代的价值。基于《难治性高血压血压管理中国专家共识》[2]和《2020中国动态血压监测指南》[4]，对于难治性高血压患者，推荐采用“诊室血压+动态血压+家庭血压”三位一体的血压测量方式，全面评估患者的血压水平，从而指导风险评估、鉴别诊断以及治疗决策。
今年ESC多项研究探讨了血压监测在高血压管理中的作用和价值。例如，一项研究利用了西班牙动态血压监测（ABPM）登记的数据，探究24小时动态血压监测（24h-ABPM）期间收缩压（SBP）的达标时间（TTR）与全因死亡率之间的关联[5]。研究共纳入59124例患者，在中位随访9.7年期间，59,124例患者中有7,174例（12.1%）死亡，其中2,361例（4.0%）死于心血管原因。24h-TTR增加与全因死亡风险降低相关[每增加1个标准差，风险比（HR）：0.83 ，95%CI：0.80 - 0.85]。即使在额外调整平均24h-SBP后，这种关联仍然显著（每增加1个标准差，HR：0.89，95%CI：0.86 - 0.92）。该研究证实24小时动态血压监测中收缩压的TTR增加与全因死亡风险降低相关。这表明，不仅平均血压水平重要，血压在目标范围内的时间占比同样关键，这为高血压管理提供了新思路。
另一项GYMNs研究比较了家庭血压监测（HBPM）、无陪护自动血压测量（uAOBP）和中心血压监测（CBP）三种不同血压测量方式在高血压管理中的差异。研究结果显示，HBPM具有与uAOBP及CBP相同的临床价值。考虑到HBPM具有经济、方便、可重复性强等优势，该研究提示在高血压管理中应积极推广HBPM，提高高血压管理的可及性和依从性，为患者带来更大的临床获益[6]。
治疗依从性：提高难治性高血压血压控制的关键
牟建军教授表示，治疗依从性低一直是困扰高血压管理的重要问题。如何解决高血压患者治疗依从性低的问题，是提高血压控制率的关键。今年ESC年会的Late-Breaking Science专场公布了一项OUTREACH研究，为提高依从性问题提供了新的启示。
OUTREACH研究是一项多中心、前瞻性、随机对照研究 [7] ，纳入年龄≥18岁、正接受≥2种药物治疗高血压患者，通过尿液分析（质谱检测处方药物成分）以确认治疗依从性差的患者，并将其作为干预措施。患者随机分为两组：干预组和常规治疗组，此外，还纳入了一组治疗完全依从组，每组80名患者。主要终点是第4次随访时的诊室收缩压。
基线数据显示，干预组和常规治疗组的药物依从性均约为50%（经尿液质谱分析确认）。至第4次随访时，干预组诊室收缩压较基线下降12mmHg，常规治疗组下降6mmHg，该趋势在家庭血压监测中亦保持一致。统计学分析显示，干预组依从性较常规治疗组显著改善（P=0.03），尽管两组诊室收缩压降幅未达统计学差异（P>0.05），但干预组血压持续处于较低水平的状态，不太可能是偶发性的。
换而言之，通过尿液质谱分析精准识别依从性差的患者，并反馈检测结果结合治疗干预，可显著提升用药依从性，进而带来血压控制的临床获益。这提示，在高血压患者管理中，尤其是难治性高血压患者，不应仅通过主观询问了解患者依从性，还应积极寻找客观指标评估长期治疗依从性，通过加强医患沟通，提高治疗依从性，从而为血压达标和患者管理带来更好的治疗效果。
总结
难治性高血压患者面临沉重的疾病负担与更高的靶器官损伤风险，其管理一直是临床实践中的难点。今年ESC年会多项研究为其提供了重要启示，难治性高血压的管理需融合精准监测、依从性优化与创新治疗策略，通过多维度综合干预改善患者预后。未来应推进个体化治疗与长期管理，以突破难治性高血压的管理困境。
小调研
专家简介
牟建军 教授
西安交通大学第一附属医院心血管病医院副院长
二级教授，主任医师，博士学位，博士生导师
担任中华预防医学会心血管病专业委员会副主任委员，
中国卒中学会高血压分会副主委
中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主委
中国病理生理学会心血管专业委员会委员
中华心血管病学会高血压学组委员
国际心脏研究会中国分会委员
美国心脏病学会（ACC）Fellow
欧洲心脏病学会（ESC）Fellow
陕西省心血管病学会副主任委员
陕西省医师协会高血压专业委员会主任委员
西安市心血管病学会主任委员
参考文献：
[1]中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国),中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会,等.中国高血压防治指南(2024年修订版)[J].中华高血压杂志(中英文),2024,32(07):603-700.
[2]《难治性高血压血压管理中国专家共识》撰写工作组. 难治性高血压血压管理中国专家共识[J]. 中华高血压杂志, 2024, 32(8): 704-709,700.
[3]Systemic functional and structural microvascular alterations in patients with resistant arterial hypertension versus non resistant hypertension.ESC 2025.
[4]中国高血压联盟《动态血压监测指南》委员会,王继光.2020中国动态血压监测指南[J].诊断学理论与实践, 2021, 20(1):16.
[5]Relationship between time in systolic target range during 24-hour ambulatory blood pressure monitoring and mortality.ESC 2025.
[6]Guiding hypertension management using different blood pressure monitoring strategies (GYMNs study): comparison of three different blood pressure measurement.ESC 2025.
[7]OUTREACH - adherence to treatment and blood pressure control.ESC 2025.
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审批编码： CN-167493 过期日期：2026-03-04
本文受访专家：牟建军教授
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