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急诊急性头晕的诊断要点及流程概况

撰文丨Jiao

急性眩晕和头晕是急诊科最常见的症状，占所有入院人数的2.1%-4.4%，全球可能有5000万至1亿人次，而在这些就诊的头晕患者中，约15%病因不详，且患者的主诉通常是短暂的，病因众多，鉴别诊断复杂，急性眩晕患者的诊断方法仍然存在挑战。

结构性病史采集区分前庭综合征

Edlow和Newman-Toker近期提出了TiTrATE方法，为头晕诊断做出了一个框架，即将每个眩晕患者分三种：急性前庭综合征（AVS）、发作性前庭综合征（EVS）和慢性前庭综合征（CVS），且得到国际专家委员会的认可。通过关注两者关键问题：患者前庭症状出现的时机（眩晕发作、持续时间和发展情况）和有无触发因素（引发间歇性眩晕症状的行为、动作或情况），将患者分为六类，从而缩小鉴别诊断的范围，具体如下表[1]：

谨慎鉴别中枢性和周围性眩晕

近期一项荟萃分析发现，临床上约有66%的中枢性急性前庭综合征患者没有表现出任何明显的局灶性神经系统体征[1]，需密切关注急性单侧听力丧失，其可能对血管性眩晕综合征具有一定诊断作用。临床上应细致评估患有短暂性或持续性孤立性头晕患者的潜在病因，对后续治疗方案的选择至关重要。

正确使用HINTS（+）检查[2]

HINTS（+）检查（头脉冲试验、眼震检查、偏斜试验）是一种用于快速鉴别急性前庭综合征病因的床边检查方法，主要用于鉴别周围性眩晕（如BPPV、前庭神经炎）和中枢性眩晕（如脑卒中，尤其是小脑或脑干梗死）[2]。

但临床上需要注意：①对于患有急性持续性眩晕但无（自发性/凝视诱发性）眼球震颤的患者，在HINTS（+）检查基础上添加分级步态（量化患者步态异常程度，如行走偏移等）和躯干稳定性评估（评估坐姿或站立时的躯干摇晃程度）；②HINTS（+）检查在短暂性前庭综合征或触发型发作性前庭综合征患者中的诊断准确性较低。

准确判读眼球震颤

在急性头晕患者中，多达2/3患者可能缺乏明显的局灶性神经系统症状，早期磁共振成像（发病初的24-48h内）可能存在约20%的假阴性结果，因此，临床上正确判读凝视期间或特定条件下触发的眼球震颤，对于头晕的病因诊断更有价值。

急性眩晕患者眼震模式的鉴别价值[3]，如下表：

急性头晕的诊断流程建议

急性头晕病因较多，急诊科诊断延迟和误诊很常见，经验教训包括①注意结构化的病史采集②询问头晕的时机及诱发头晕的因素，以便进行针对性的检查③评估细微的眼部运动异常。具体诊疗流程简单概括如下：

参考文献：

[1]Alexander A Tarnutzer, Nehzat Koohi, Sun-Uk Lee，et al. Diagnostic Errors in the Acutely Dizzy Patient—Lessons Learned[J]. Brain Sci,2025,15(1):55.

[2]Tarnutzer A.A., Gold D., Wang Z., et al. Impact of Clinician Training Background and Stroke Location on Bedside Diagnostic Test Accuracy in the Acute Vestibular Syndrome—A Meta-Analysis[J]. Ann. Neurol. 2023,94:295-308.

[3]Sun-Uk Lee, Alexander A Tarnutzer.Usefulness of Nystagmus Patterns in Distinguishing Peripheral From Central Acute Vestibular Syndromes at the Bedside: A Critical Review[J].J Clin Neurol, 2025,21(3):161-172.

责任编辑：老豆芽

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